無名指當中指施手術　公院醫生「擺烏龍」病人無端開多一次刀

公院醫生持續「擺烏龍」！醫管局去年第四季錄得10宗醫療風險事件，有外科醫生誤把病人無名指當作中指，至完成彈弓指鬆解術才發現，病人因而需再進行手術；亦有麻醉科醫生在未獲同意下，擅為病人作神經阻斷術，卻錯誤於右邊股骨進行，在手術後才發現。醫管局批評，醫護團隊未有於手術前進行核查措施，提醒所有入侵性手術程序需先獲病人同意。

醫管局最新一期《風險通報》刊載去年第四季接獲的10宗醫療風險事件，事件數目較前年同期增一倍；當中半數屬遺漏手術用品於病人體內，2宗是為病人於錯邊進行手術程序，包括一宗外科醫生中指、無名指不分的個案，涉及一名需同時接受右手內窺鏡腕管鬆解術、以及中指彈弓手指鬆解術的病人。

涉事病人入院後接受右手局部麻醉，外科醫生術前於病人手上標記箭咀符號，指明手術位置，並已進行麻醉前核查（SIGN IN）及術前核查（TIME OUT），及後外科醫生於施刀位置記號時，卻錯於右手無名指記號，並於無名指施刀；直至完成兩個手術程序後，外科醫生才識別中指上的標記箭咀符號，最後需再於中指施刀完成程序。

另一名「左股骨粗隆間骨折」長者入院作閉合復位手術，麻醉科醫生及護士已作麻醉前核查；手術期間另一名麻醉科醫生介入，並為病人進行神經阻斷程序，以減少患者手術後疼痛，惟有關程序不但術前未獲病人及家屬同意，且更錯誤地於病人右邊筋膜髂骨施行；團隊及後於手術前發現出錯，未有再於左邊筋膜髂骨作神經阻斷程序，病人術後亦已康復。

醫管局認為，同一病人如需在不同位置，接受多於一個手術程序，醫護團隊應重複進行核查措施（Time-out ），並謹遵手術程序安全指引，記下施刀位置前再作一次核查；同時提醒所有入侵性手術程序需先獲病人同意。

此外，去年第四季亦錄得27宗重要風險事件，當中26宗屬藥物事件，包括去年10月公布威院一名29個月大患二度房室傳導阻礙男嬰，因發燒及呼吸困難送院，獲醫生錯誤注射高出處方的5倍劑量亞托品（Atropine），患嬰未因而出現不良影響。

根據通報刊載，醫管局去年全年錄得26宗醫療風險事件，較前年33宗稍跌；去年全年亦有75宗重要風險事件，則較前年70宗增加。

醫管局表示，已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的經驗，及向醫護分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。€€€€